問診票ダウンロード

問診票／予診票ダウンロード

初診の方や検査を受ける方には、受付時に問診票および予診票にご記入いただきます。
問診票／予診票は当ホームページからダウンロードできますので、ご来院前にご記入のうえお持ちいただければ受付がスムーズです。

ダウンロードはこちら

対象	種類
初診の方	初診時問診票
インフルエンザの予防接種を希望する方	インフルエンザ予防接種 予診票
新型コロナワクチンの予防接種を希望する方	新型コロナワクチン接種 予診票

 
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