問診票／予診票ダウンロード
初診の方や検査を受ける方には、受付時に問診票および予診票にご記入いただきます。
問診票／予診票は当ホームページからダウンロードできますので、ご来院前にご記入のうえお持ちいただければ受付がスムーズです。
ダウンロードはこちら
| 対象 | 種類 |
| 初診の方 | 初診時問診票 |
| インフルエンザの予防接種を希望する方 | インフルエンザ予防接種 予診票 |
| 肺炎球菌ワクチンの予防接種を希望する方 | 肺炎球菌ワクチン 予診票 |
| 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）を受ける方 | 上部消化管内視鏡検査 問診票 |
| 生活習慣病の健診を受ける方 | 生活習慣病健診 問診票 |
| 新型コロナワクチンの予防接種を希望する方 | 新型コロナワクチン接種 予診票 |
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